Lipólisis inducida por Ultrasonidos

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Reducción de la adiposidad localizada por lipólisis inducida por liberación de noradrenalina mediante ultrasonidos.

Introducción

El tejido adiposo se caracteriza por la presencia de células denominadas adipocitos, cuya disposición varía de acuerdo a factores demográficos y hormonales, con una importante relación a las hormonas sexuales y adrenocorticales (1).

El tejido adiposo unilocular, se caracteriza por la presencia de adipocitos con una sola vacuola grasa en su interior (2). Este tejido contiene vasos sanguíneos, nervios y septos de fibras reticulares que sostienen a las células adiposas.

Woman's Fingers Touching her body parts

El tejido adiposo multilocular está constituido por células que contiene abundantes mitocondrias. Las cantidades de este tejido son mínimas en el adulto, donde prácticamente todo el tejido adiposo es unilocular (3).

El tejido adiposo se encuentra inervado por fibras simpáticas autonómicas. Los adipocitos del tejido unilocular no están directamente inervados, sino que las terminaciones nerviosas se encuentran en la pared de la vasculatura. Esta inervación desempeña un papel importante en la movilización de la grasa, cuando el sujeto se expone a ayuno prolongado, donde el tejido unilocular pasa a tener un aspecto diferente, con células fusiformes o poligonales y escasas gotas de grasa (1).

La grasa almacenada representa la mayor fuente potencial de energía. La movilización de los depósitos de grasa, en caso de requerimiento energético, no se produce de manera homogénea. En primer lugar, se movilizan los depósitos subcutáneos, mesenteriales y retroperitoneales. El tejido adiposo de las eminencias de las manos y de los pies resiste largos periodos de desnutrición (4).

El metabolismo de los lípidos obedece a un mecanismo muy complejo que requiere de un equilibrio entre diferentes lipoproteínas, enzimas y receptores. Estos receptores son estimulados por diversas hormonas y mecanismos neurohumorales. Así por ejemplo, cuando la estimulación del sistema simpático se activa, se produce la lipólisis. Esto se debe a que la lipoproteinlipasa (LPL) es activada por la estimulación simpática, promoviendo la lipólisis y la movilización de ácidos grasos libres, mediada por la acción de las catecolaminas. Este proceso, es a su vez mediado por el AMPc. La noradrenalina liberada por las terminaciones post ganglionares de los nervios simpáticos activa la lipasa, aumentando la tasa de hidrólisis de los triglicéridos (5), lo que conduce a un aumento del catabolismo local, que se traduce clínicamente en la reducción del panículo adiposo.

Los recursos con que se dispone para reducir la adiposidad localizada son varios. Sin embargo, es de alta importancia diferenciar los tratamientos que confieren resultados duraderos o definitivos. El uso de algunas técnicas como la cavitación, el NARL (Noradrenaline Release) y la radiofrecuencia, muestran resultados estables y en cierto modo duraderos.

Los principios técnicos involucrados en la cavitación y el NARL parten del empleo de un ultrasonido, que es una onda mecánica longitudinal no audible. Las ondas sonoras son una serie de compresiones y refracciones mecánicas que siguen la dirección del trayecto de la onda. Pueden propagarse en medios sólidos, líquidos y gaseosos. El paso de estas ondas a través de un material promueve la vibración de sus moléculas (6). De este modo, la energía sonora se transforma en energía térmica, que varia de acuerdo al medio en el que se propaga.

De manera general las ondas ultrasónicas son generadas por transductores que convierten la energía eléctrica en mecánica y viceversa. La conversión de diferentes formas de enerva se origina gracias a un cristal que se localiza al interior del transductor y que modifica su forma ante la influencia eléctrica. Este proceso se denomina efecto piezoeléctrico (7).

La impedancia acústica es la resistencia que ofrecen los tejidos al pasaje del ultrasonido. Esta resistencia varía de acuerdo a la naturaleza del tejido abordado. A mayor agregación molecular, mayor impedancia acústica (8).

La cavitación es la formación de burbujas o cavidades que contienen gas, las cuales tienen una dimensión de micrómetros y son causadas por las presiones negativas generadas en los tejidos durante la refracción de las ondas ultrasónicas. La cavitación ocurre en toda aplicación de ultrasonidos y dependiendo de la amplitud de la onda y su energía puede ser de dos tipos: 1. Estable, en la que se forman burbujas que oscilan dentro del trayecto de las ondas del ultrasonido, aumentando y disminuyendo de volumen, pero permaneciendo intactas. Este efecto es normal y deseable pues produce alteraciones reversibles en la permeabilidad de la membrana celular, causando una reacción en la actividad celular con el consecuente efecto terapéutico. 2. La cavitación inestable se caracteriza por amplitudes de onda que pueden resultar en el colapso de las burbujas, cambiando la temperatura y generando daño tisular. El colapso de las burbujas libera energía que puede ocasionar la producción de radicales libres y reacciones de oxidación. Es un evento destructivo consistente en la lesión celular provocada por la fuerza de las ondas ultrasónicas. Este tipo de cavitación se provoca mediante una potencia elevada o el exceso de aplicación sobre una misma región. La cavitación inestable es el concepto fundamental en los equipos más modernos, en cuanto se busca reducir medidas localizadas mediante el daño tisular provocado en el tejido adiposo con la consecuente ruptura del adipocito (9-10).

A pesar de que el NARL también está basado en el ultrasonido, la frecuencia e intensidades utilizadas estimulan la liberación de la noradrenalina por las terminaciones nerviosas simpáticas del tejido abordado, de manera independiente a los mecanismos neuroregulatorios del individuo.

Las moléculas de noradrenalina pueden ser liberadas de las terminaciones nerviosas simpáticas y al acoplarse a los receptores de los adipocitos desencadenan la lipólisis. El 90% de las moléculas de noradrenalina son recaptadas y solo el 10% se acopla a los receptores. Cuando aumenta la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas, se eleva considerablemente la cantidad de neurotransmisor ligado a los adipocitos, incrementando la tasa de lipólisis (11). En resumen, el NARL actúa mediante el aumento de la oferta de noradrenalina en las terminaciones nerviosas presentes cerca al adipocito, generando mayor tasa de lipólisis local.

Tras diez minutos de aplicación local se evidencia un importante incremento de la noradrenalina local y de los ácidos grasos libres, derivados de la lipólisis local (12).

Material y Métodos

Un total de 47 mujeres que acudieron a consulta requiriendo tratamiento de adiposidad localizada en la zona abdominal, de 20 a 39 años de edad, con un IMC entre 22.45 y 27.09 Fueron incorporadas al presente estudio y sometidas a una evaluación médica inicial.

La selección de basó en un adecuado estado de salud y la posibilidad de completar el protocolo de tratamiento. Se excluyó a los pacientes con historia de embarazo actual, irregularidades menstruales, tabaquismo o uso de medicación de prescripción. Del mismo modo se excluyó a quienes seguían una dieta restrictiva o vegetarianas estrictas.

El protocolo de tratamiento consistió en sesiones de NARL aplicadas en la zona abdominal, durante un lapso de 20 minutos, dos veces por semana, durante un periodo de 8 semanas, con un periodo de ayunas de dos horas antes y una hora después de realizada la sesión. Después de cada sesión se procedió a realizar actividad pasiva, en una plataforma vibratoria, durante 15 minutos, que se iniciaron antes de 30 minutos después de concluida la sesión con el NARL. Se sometió a los pacientes a una restricción calórica de entre 500 y 750 kCal/día.

El estudio se realizó de acuerdo a los estándares éticos recogidos en la declaración de Helsinki de 1964. Cada sujeto firmó un consentimiento informado, especialmente diseñado para el estudio.

Medidas antropométricas:

Peso corporal, estatura y circunferencia de cintura se midieron entre las 9 y 11 de la mañana después de una noche de ayuno. El peso (kilogramos) se midió en una balanza estándar y la talla en una escala de pie, y se emplearon para calcular el IMC. La composición corporal se midió en una balanza con impedanciómetro, al menos una hora después de la ingesta de líquidos y sin objetos metálicos portados por el paciente.

Estadística:

Todas las medidas se realizaron por triplicado, los resultados se reportaron como medias mas desviación estándar de la media. Los datos fueron revisados para validar la normalidad. Las diferencias significativas entre las medidas se evaluaron mediante una prueba t de Student, determinándose el nivel de significancia estadística con una p menor o igual de 0.05.

Resultados

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Los valores demográficos y antropométricos se reportan en la tabla 1, evidenciándose que la muestra resultó homogénea y con una distribución de tendencia normal. Todas las pacientes fueron de sexo femenino, que es la tendencia habitual en la consulta de estética.

Se tomaron medidas de acuerdo al protocolo establecido, al día inmediato posterior de la última sesión de NARL, evidenciándose los resultados descritos en la Tabla 2.

Con un intervalo de confianza del 95% y un error estándar de 1.074, la diferencia entre M1 y M2 para el contorno de cintura fue estadísticamente significativa.

Con un intervalo de confianza de 95% y un error estándar de 0.217, la diferencia de grasa mediante impedanciometría, ente M1 y M2 fue estadísticamente significativa.

 

 

Valor

Edad (años)

31,4 +- 4,8

BMI

24,6 +- 1,3

Waist

78,7 +- 5,5

FAT

31,8 +-1,1

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 1. Datos antropométricos y demográficos

 

 

M1

M2

p-valor

Waist

78,7 +- 5,5

74,7 +- 4,9

P < 0.0003

FAT

31,8 + 1,1

30,1 +- 1,0

P < 0.0001

Tabla 2. M1: medida antes de la primera sesión, M2: medida después de la última sesión. Valores se expresan en media y desviación estándar.

Discusión

El tejido adiposo responde a señales periféricas y centrales regulando el almacén de lípidos y su movilización. La grasa de la dieta es absorbida en el tracto gastrointestinal en forma de quilomicrones lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), parte de lo cual es metabolizado para proveer energía y el resto ingresa al hígado y al tejido adiposo para almacén temporal o a largo plazo. Ante el nivel de reservas energéticas, el tejido adiposo secreta varias adipocinas como la leptina, que regula la homeostasis energética con acciones centrales y periféricas.

El tejido adiposo a través de la lipólisis y la reesterificación también es el lugar del reciclado de los ácidos grasos, asegurándose el suministro a los tejidos oxidativos como el músculo esquelético y el corazón.

La perilipina juega un importante papel en la movilización y acumulación de la grasa, ya que actúa como una capa protectora que previene la acción de las lipasas, como la lipasa sensible a hormonas (HSL), que hidrolizan los triglicéridos (TAG) en glicerol y ácidos grasos libres (AGL) durante la lipólisis.

La adipofilina también se asocia a la membrana de la vesícula grasa y tiene efectos en la diferenciación temprana del adipocito y en las células espumosas. Esta proteína facilita la entrada de AGL a través de la membrana. Los AGL que son liberados de las lipoproteínas mediante la acción de la LPL ingresan al adipocito mediante transporte activo y pasivo. Los AGL intracelulares son convertidos en acyl-CoA por la ACS y luego usados en dos vías paralelas de síntesis de TAG en el retículo endoplasmático (ER). El glicerol 3 fosfato (G3P) generado durante el metabolismo de la glucosa es acilado por la glicerol 3 fosfato acyltransferasa y la sn-1-acilglicerol-3-fosfato aciltransferasa y convertido en diacilglicerol (DAG) por la fosfohidrolasa ácida fosfatídica. La vía alterna involucra la acilación del monoacilglicerol (MAG) por la MAG aciltransferasa (MGAT). Las dos vías convergen con la acilacion del DAG al TAG por acción de la diacilglicerol aciltransferasa (DGAT). Las vesículas de lípidos generadas en el ER son cubiertas al menos por una proteína del complejo PAT, evidenciándose que las vesículas adultas se cubren de perilipina.

La tasa relativa de lipogenesis y lipólisis es determinada por el estado nutricional y regulada por factores endocrinos como las catecolaminas e insulina, que ejercen su efecto mediante la fosforilación de la perilipina y de la HSL. La fosforilacion de la perilipina permite que la HSL acceda mejor a las vesículas, resultando en la hidrólisis del TAG a AGL, que son liberados del adipocito.

En resumen, mediante un complejo sistema de señales, hormonas, enzimas, proteínas y factores reguladores de la lipólisis, la HSL (que es sensible a las catecolaminas) hidrolizará los DAG que serán sustrato de otra lipasa que generará AGL y glicerol.

Las catecolaminas aumentan la acción mediadora del AMPc, favoreciendo la acción de la protein quinasa A, la cual fosforila a la HSL, que hidroliza a los DAG y fosforila a la perilipina, que permite mayor acceso de la lipasa a las vesículas grasas. En contraparte, la insulina fosforila a la fosfodiesterasa 3B que disminuye el AMPc e inhibe la lipólisis.

Estudios preliminares en los que se aplicó ultrasonido con una frecuencia de 517 kHz (sistema NARL) a ratones, durante un lapso de diez minutos, reportaron que se evidenciaba un aumento de los niveles plasmáticos de AGL y de la concentración de norepinefrina en el líquido extracelular del tejido adiposo perirrenal. Estos resultados sugerían que la aplicación de ultrasonido, bajo ciertas condiciones de frecuencia e intensidad, estimulaba la movilización de la grasa mediante un incremento de la secreción local de norepinefrina.

Los primeros estudios realizados en seres humanos fueron publicados en el año 2002. En ellos se evaluó la combinación de ultrasonidos y ejercicio en la reducción del grosor de la grasa en la zona de los muslos. El estudió consistió en la evaluación del resultado de aplicación del ultrasonido en una de las piernas de los voluntarios y se evidenció una reducción en el grosor de la grasa, medida por ultrasonido, en la pierna tratada.

Estos hallazgos nos llevaron a plantear este estudio de valoración a nivel de la circunferencia de cintura, en la que hemos comparado ciertas medidas antropométricas antes y después de finalizado el protocolo y medido la proporción grasa, de manera indirecta, mediante impedanciometría.

Nuestros resultados ratifican que el empleo del NARL permite una disminución significativa de la grasa localizada, que se traduce en reducción de medidas y cambios en la composición corporal.

Estos resultados se alcanzan con un adecuado perfil de seguridad, pues a diferencia de otros métodos empleados en medicina estética, el índice mecánico y el índice térmico, definidos como indicadores de seguridad, están dentro de los parámetros adecuados con lo que el NARL ofrece un efecto lipolítico localizado sin causar daño tisular.

Consideramos de importancia el desarrollar actividad física pasiva de manera inmediata después de las sesiones de procedimiento y en el periodo ventana de 70 minutos que antecede a la recaptación de los ácidos grasos libres por el adipocito. Esta actividad debe procurar realizarse en la consulta, pues así se garantiza su cumplimiento y se favorece un mejor resultado del tratamiento. De esta manera también podemos controlar el impacto que puede existir al redistribuir los ácidos grasos del tejido subcutáneo.

El proporcionar una dieta hipocalórica resulta de utilidad en un programa integral de tratamiento, pues de esa manera se condiciona mejor al paciente y se consigue mayor adherencia al tratamiento.

La ventaja de la aplicación del NARL, es que se consigue un efecto lipolítico mediante la inducción de la liberación de noradrenalina localizada, que no presenta los efectos difusos de la estimulación sistémica, producida en otras alternativas y actividades que se relacionan a la liberación de esta catecolamina, como es el caso del ejercicio intenso.

Se han evidenciado casos con resultados intermedios, los que podrían explicarse por la resistencia lipolítica presente en el tejido adiposo subcutáneo de algunos pacientes. Aunque nuestra serie se ha limitado a pacientes con sobrepeso, es de esperarse que el resultado del tratamiento sea mejor en cuanto haya mayor cantidad de tejido adiposo, pues se incrementa la sensibilidad a las catecolaminas.

Conclusión

El tratamiento de adiposidad localizada con el NARL permite la remodelación corporal no invasiva con una eficacia comprobada y buenos niveles de seguridad.

Para resultados adecuados, se debe optimizar la selección del paciente, diseñar un plan terapéutico completo y realizar seguimiento oportuno.

Declaración de conflicto de interés:

Los autores declaran que no tienen conflicto de interés relacionado a la publicación de este artículo

 

Bibliografía

  1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1997.
  2. Hawthorne JN, Hemminf FW. Análisis de lipídios. Zaragoza: Acribia, 2001.
  3. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1999.
  4. Match FL, Match VL, McArdle WD. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1998.
  5. Howe T, Trevor M. Correntes de baixa frequência. 11ª ed. São Paulo: Ed. Manole, 2003.
  6. Borges FS. Ultra-som. In: Dermato-funcional. Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2006.
  7. Low J, Reed A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Ed. Manole, 2001.
  8. Guirro R, Cancelieri AS, Sant’Anna IL. Avaliação dos meios intermediários utilizados na aplicação do ultra-som terapêutico. Rev Bras Fisioter. 2001; 5(2):1-4.
  9. Haar G. Princípios eletrofísicos e térmicos. In: Kitchen, S.; Bazin, S. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 11ª ed. São Paulo: Manole, 2003.
  10. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2002.
  11. Machado CM. Eletrotermoterapia prática. 1ª ed. São Paulo: Pancast, 1991.
  12. Martin J. Electroterapía em fisioterapia. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana, 2001.
  13. Cardinale M, Bosco C. The use of vibration as an exercise intervention. Exerc Short Sci Rev 2003;31:3-7
  14. Miwa H, Kino M, Han LK, Takoha K, Tsujita T, Furuhata H, et al. Effect of iltrasound applcation on fat mobilization. Patophysiology 2002;9:13
  15. Miwa H, Ohnishi T. Noradrenalina release (NARL) from human salivary blandas at NARL ultrasound sonication. NAASO 2004, Poster 416P Las Vegas, Nevadas, USA 2004
  16. Miwa H, Shirashi K. Norepinefrine/free fatty acid. Their growth, decay and difusión at locally sonicated withe adipose tissue with the specific utrasound insight of the mechansm. NAASO 2005 Poster 179 P. Vancouver, Canada 2005.
  17. Vidurrizaga-De Amezaga C, Esparza-Fernandez P, Ferreiros M. Tratamiento de grasa localizada con ultrasonidos. En Medicina Estetica, Abordaje Terapeutico. Editorial Panamericana, Madrid, España. 2011.

 

Contacto con los autores: cvidurrizaga@gsi-ec.com

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Comentarios

  1. Elsa Raquel Soibelzon  marzo 22, 2016

    SOY MEDICA NUTRICIONISTA Y ESPECIALISTA EN ESTÉTICA ME GUSTARÍA QUE ME MANDEN POR MI CORREO ELECTRÓNICO LOS ÚLTIMOS AVANCES Y además Ion formaciones Congresos graciss

    responder
  2. Guadalupe Rosas Casas  marzo 21, 2016

    Me parece muy interesante el enfoque de esta nota, el autor demuestra no sólo un gran conocimiento técnico sino que también cita numerosos trabajos de investigación de otros autores, que en conjunto avalan su postura. Gran nivel.

    responder
  3. Josemir Araya  marzo 21, 2016

    Excelente artículo, gran calidad técnica y riqueza informativa. De un gran aporte para médicos especializados en Medicina Estética. Gracias.

    responder
  4. Dra. María del Carmen Llanos  febrero 22, 2016

    Pero qué gran artículo científico. Qué contenido y qué claridad. Felicito a Estética Mundial por acercarnos material de tanta calidad técnica a los profesionales que no tenemos la posibilidad física de acceder a este tipo de información. ¡Saludos!

    responder
  5. Fpta. Soledad López Carbo  enero 12, 2016

    Muy buen artículo, material bibliográfico de primer nivel. Avalado por experimentación clínica, muy bueno.

    responder
  6. Dr. Ricardo Torres  enero 7, 2016

    Estupenda investigación sobre este tema, que despeja muchas dudas y nos abre un abanico terapéutico y científico.

    responder
  7. Margarita Quinteros  octubre 28, 2015

    Muchísima información sobre este novedosos sistema mecánico de lipólisis. Felicitaciones al Dr. Vidurrizaga y a su equipo por esta nota.

    responder
  8. ximena rojas  julio 28, 2015

    Excelente el articulo

    responder
  9. Maribel Zambrano  julio 16, 2015

    En Chile no se utilizan tanto estas técnicas, una lástima dado que al parecer son muy efectivas. Muy bueno el artículo, de gran contenido científico. Saludos.

    responder
  10. Eva  julio 15, 2015

    Mi nombre es Eva Sebestyen, fui asistente del dr Renauld, en el hospital st Louis,Paris, practicando todas las técnicas de la época. Estoy muy contenta de ver que ahora se ocupan para la renovación de todo. Puedo ofrecer formulas de productos de Paris.

    responder
    • Omaira  julio 28, 2015

      Buenas noches, excelente articulo! adore! Una pregunta Eva Sebestyen, a que productos se refiere, son de estética?
      Agradezco respuesta pronto.

      responder
  11. Sofía Lobos  julio 14, 2015

    Excelente artículo, que explica claramente el mecanismo fisiológico a través del cual actúa el sistema NARL, poco conocido en algunas regiones del mundo, tal es el caso de Venezuela, mi país. Gracias por compartirlo. Felicitaciones.

    responder
  12. Julio Villegas  julio 14, 2015

    Un tema por demás interesante, ante el bombardeo permanente de las empresas fabricantes de aparatología, conocer más sobre la utilización terapéutica y Estética de los ultrasonidos es excelente.

    responder
  13. Irma Doinguez  julio 14, 2015

    Excelente estudio con un extracto bastante amplio, desde la regulación periférica y central, los mecanismos moleculares del tejido adiposo, los aspectos fisiológicos del adipocito , las vías metabólicas, y la aplicación del US con NARL para el tratamiento de la adiposidad localizada , con su respaldo científico . Felicidades al Dr. Vidurrizaga y al Lic Fernando Ficcetti por esta publicación .
    Un saludo desde Cd, Juarez Chih., Mexico

    responder
  14. Juanita Vidajoz  abril 1, 2015

    Excelentísimo artículo!!!! Extremadamente enriquecedor!! Saludos.

    responder
  15. Jorge Coronado  marzo 30, 2015

    Muy buen artículo del Dr. Vidurrizaga, a quien sigo desde hace años en sus notables publicaciones. Gracias Estética Mundial por acercarnos material de tan buen nivel.

    responder
  16. Genaro Cuello  marzo 26, 2015

    Interesantísimo artículo. Mejor imposible.
    Felicitaciones a Estética Mundial por poner a nuestro alcance temas tan oportunos.
    Cordial saludo desde Panamá.
    Dr. Genaro O. Cuello

    responder
  17. Dra. Victoria Laplace  junio 23, 2014

    La estimulación química de la lipasa por esta vía mecánica no es el efecto más conocido de los ultrasonidos, por ende es muy apreciable este artículo. Gracias por compartirlo.

    responder
  18. aumento eficiencia geotermica  mayo 20, 2014

    Me ha encantado vuestro articulo y me ha sabido a poco pero ya sabeis lo que dice el dicho “si lo bueno es breve es dos veces bueno”. Me gustara volver a leeros de nuevo.
    Saludos

    responder
  19. Dr. Pedro Edhelbaum  mayo 8, 2014

    Dres, un muy interesante artículos sin dudas. El sistema NARL ofrece excelentes resultados, yo aquí en España lo he utilizado mucho, siempre con creces.
    La Ultracavitación, modulada a baja frecuencia, también es un aliado noble a la hora de obtener muy buenos resultados en lipoclasia provocada.
    Cordiales saludos desde Murcia!

    responder
  20. Clga. Karla Aguinis  abril 30, 2014

    Excelente el artículo. Felicitaciones a los Dres. peruanos por este logro.

    responder
  21. karina Michelle  abril 24, 2014

    Soy medica especialista en medicina estética y quisiera me envien a mi correo los ultimos avances ademas de informaciónes de congresos…gracias

    responder
    • Fernando Ficetti  mayo 6, 2014

      Karina, gusto en saludarla. La mantendremos informada por la vía mencionada. Cordiales saludos.

      responder

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