Peeling químico profundo vs Resurfacing láser

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RESUMEN

El tratamiento con láser de dióxido de carbono ultra pulsado y los peelings químicos profundos con fenol-aceite de crotón (fórmulas de Backer-Gordon y Litton) han sido y continúan siendo las más usadas para el rejuvenecimiento de la piel del rostro. Se realizó este estudio para comparar los efectos de ambos tratamientos mediante cortes histológicos en diferentes períodos de la evolución de los mismos. Se efectuaron biopsias de rostros tratados de la piel pre y retro auricular, inmediatamente y 24 horas después de las ablaciones con láser de CO2 y 24 horas después de la aplicación de la fórmula de Litton para el peeling químico profundo. Áreas en zonas cercanas a las biopsias fueron biopsiadas 12 horas, 24 horas, 1 semana, 2 semanas, 2 y 3 meses después; en el caso del tratamiento con fenol 24 horas, 48 horas, 72 horas, 1 semana, 1 año y 10 años después. Las biopsias iniciales demostraron que siendo las ablaciones con láser de CO2 más profundas que las del peeling químico con fenol, al mes ambas habían formado una zona de neocolágeno. Pero a los tres meses, comparativamente el peeling químico profundo con fenol (fórmula de Litton) había producido una zona de neocolágeno más compacta y ancha que el producido por el láser de CO2 ultrapulsado.

INTRODUCCIÓN

El llamado resurfacing cutáneo por láser CO2 ultra pulsado (que denota una acción de ‘resuperficiar: sacar a superficie’ una nueva epidermis) es un procedimiento seguro y efectivo, de resultados predecibles, no tóxico, para la reducción de arrugas faciales y cicatrices atróficas así como para múltiples lesiones dermoepidérmicas. La introducción de los sistemas de escaneo, ultra pulsado, patrones geométricos de distintos diámetros de disparo láser y alta energía ha permitido a los cirujanos en láser hacer ablaciones al tejido epidérmico y dermis con el mínimo riesgo de cicatrices indeseadas.

figuras 01 y 02

La antigua tecnología de láser CO2 usando ondas continuas y sistemas superpulsadas eran eficientes en la ablación de tejidos, pero carbonizaban demasiado con un daño termal y residual significativamente alto que daba como resultado cambios notables en la textura de la piel y formación de cicatrices, demasiado tiempo de eritema e hiperpigmentación posláser(1-5).

Usando los principios de la fotodermólisis selectiva, la nueva generación de láser limita el daño termal residual en la piel mediante la producción de alta energía de luz láser con tiempo de evaporación de tejido muy cortos, en relación al tiempo de relajación termal de la epidermis (estimado aproximadamente en un milisegundo para CO2 láser en un tejido con contenido del 70% de agua) para lo que se desarrollaron los sistemas láser de escaneo y ultra pulsado, que usan ondas estimuladas de radio frecuencia para producir pulsos únicos de alta energía de muy corta duración(6,-10).

El sistema de láser CO2 ultra pulsado puede desarrollar frecuencias arriba de 7 J/cm2 con pulsos widths, más cortos que un milisegundo (ms).

Los sistemas de láser scanned operan generando un rayo continuo de energía láser CO2 que se mueve rápidamente atravesando en distintas direcciones que son programadas por computadora. Esto limita el tiempo de evaporación de tejido a 0,3 ms (menor que el tiempo de relajación termal epidérmico) consiguiendo prevenir el calentamiento excesivo de la onda continua de energía alta de láser(3,11-13).

Los peeling químicos con fenol son los primeros descritos en la historia de los peeling químicos. Las primeras formulas datan de 1800. Se podría decir que son la madre de todos los peelings. Los estudios histológicos iniciales fueron hechos por Samuel Stegman en animales, en 1980, y en piel humana, en 1982, con los que se demostró científicamente la acción y predominio de los peeling químicos sobre los peelings medios y dermoabrasión (14). Las fórmulas variadas, empíricas y hasta ‘secretas’ que fue lo que le dio el tinte de no-científicas fueron sistematizadas y reglamentadas en 1961 por los cirujanos plásticos Backer y Gordon (fenol, 3 mL; agua bidestilada, 2 mL; Septisol, 8 gotas; aceite de crotón, 3 gotas)(15-17) y en 1962 Litton hizo otra fórmula que aumentaba la penetración y destrucción de tejido(18).

figura 03

Los peelings químicos con fenol han demostrado que actúan por destrucción (necrosis) de la piel, lo que es proporcional a su dilución (a diferencia de los otros peelings químicos en que la penetración depende de la concentración de los ácidos), el tiempo que se deja en la piel tratada, las veces que es frotado sobre la zona, la oclusión, la presencia vesiculizante del aceite de crotón y el calor (esto último hace mi procedimiento diferente y singular).

Como en los láser, los agentes de peelings químicos causan depósitos de una zona de nuevo colágeno que es comparable a lo extenso de la destrucción del tejido (19). A diferencia de los láser, en los peelings con fenol, los resultados dependen mucho de la experiencia del ejecutante, conocido como el ‘estado del arte’ (15-20).

El propósito de este estudio es identificar y comparar los efectos histológicos del peeling químico profundo con fenol (fórmula de Litton y el láser CO2 ultra pulsado coherente. La profundidad del daño y la zona de nuevo colágeno son comparadas. Tabla 1.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diez pacientes fueron sometidos a láser resurfacing y 20 pacientes sometidos a peeling químico profundo con fenol (Litton fórmula caliente). Todos dieron su consentimiento para ser tratados y biopsiados. Se excluyeron pacientes que habían recibido cualquiera de los dos tratamientos en los últimos doce meses, usado medicamentos fotosensibilizantes, corticoides, quimioterapia y que tuvieran problemas de cicatrización, fotosensibilidad, diabetes mellitus, disfunción hepatorrenal y cardiopatías.

Las edades fluctuaban entre 40 y 60 años, raza blanca el 10% y mestiza 90%. Todos presentaban fotodaño III a IV en la escala de Glogau(21).

Los pacientes fueron preparados utilizando alcohol-éter como diluyente limpiador de grasa facial, a un cm2 del área pre y retroauricular fueron infiltrados con lidocaína 2% + 1/1000 000 de epinefrina.

El láser CO2 ultra pulsado se usó a 300 mJ y 3,0 mm tamaño del spot-disparo con el generador computarizado de figuras, 60 W poder y densidad 6 J/cm2 . Una crema de hidrocortisona más mupirocina fue aplicada los primeros 3 días y luego una crema reepitelizante. Todas las mañanas se aplicó un protector solar que no produzca ardor.

Luego de una semana de la completa epitelización se empezó a aplicar una fórmula despigmentante personalizada con base de ácido retinoico 0,025%-0,05%, ácido kójico 4%, hidroquinona 4%-10% e hidrocortisona al 1%, en pieles IIIIV Fitzpatrick(22,23).

Asimismo, se dio famciclovir o valaciclovir en dosis adecuadas para evitar reactivación de herpes simple (24). La solución de Litton fue preparada haciendo fundir cristales de fenol al baño María y añadiendo de inmediato agua destilada más glicerina y agitar. Se toma 113,40 g de ésta mezcla y se añade el aceite de crotón. Agitar la mezcla. Tomar un frasco vacío de 226,8 ml se introduce los 113,40 g de la mezcla anterior, que contiene el aceite de crotón, con agua bidestilada, como resultado quedan 227 ml de solución estable durante 3 años para su uso sin variaciones (18,23,25). Esta mezcla se deposita en el fondo de un vaso de cristal grueso, es puesta en un recipiente de metal con agua a temperatura aproximada de 50ºC a 70ºC no hirviendo, pues esto provocaría evaporación del agua bidestilada de la fórmula desnaturalizándola, disminuyendo su penetración. En nuestra experiencia la solución de Litton necesita estar caliente para su mejor aplicación y mayor seguridad. El calor la hace más fluida y aumenta la penetración. La glicerina en la formula la hace más segura al aplicarla cerca de la córnea cuando tratamos los párpados pues se adhiere mejor a la piel.

Secuencia sugerida en tiempo peeling fenol– aceite de crotón (15)

08:30 h Preparación preoperatoria: la piel es limpiada y desengrasada.

Analgesia: neuroleptoanalgesia más anestesia local en rostro. Vía endovenosa rápida-chorro. Monitoreo cardiorrespiratorio. Sonda urinaria.

09:00 h La solución es aplicada en la frente en dos subunidades.

09:15 h Mejilla izquierda desde surco nasogeniano a región preauricular, hasta sien y borde mandibular.

09:30 h La otra mejilla.

09:45 h Nariz y glabela.

10:00 h Area perioral, mentón.

10:15 h Párpados inferiores cerca del borde ciliar 1-3 mm, ojos abiertos mirando arriba.

10:30 h Párpados superiores, ojos cerrados, abarcando las cejas a 1 a 3 mm del espacio del borde ciliar, preparar hisopos para lágrimas canto interno.

10:35 h Colocar esparadrapos en el mismo orden retrocediendo de párpados a frente. Al final colocar 2 a 3 capas de esparadrapos.

11:35 h Termina el monitoreo cardiológico obligatorio y se deja colocada una sonda urinaria.

12:00 h Paciente en sala de observación inicia petidina EV condicional. No vía oral.

Se observa inmediatamente que aparece ese blanco marmóreo clasificado en estadio VI en la Tabla de Estadios Visuales para determinar el punto final para neutralización en el peeling químico (Rubin)(12). Tabla 2.

Con láser CO2 la primera biopsia fue hecha inmediatamente después del segundo y tercer pases, a las 24 horas, 1 semana y 3 meses. Con peeling químico profundo con fenol (fórmula de Litton), la primera biopsia fue tomada a las 24 horas y luego 48 horas, 1 semana, 1 mes, 6 meses y 10 años después. Los especímenes de biopsia, preservados en formol, fueron procesados con coloraciones de hematoxilinaeosina.

En el caso del fenol-aceite crotón se usaron tinciones Masson y Verhoff. Las zonas de neocolágeno fueron medidas usando un micrómetro calibrado con un microscopio de 100x aumentos.

RESULTADOS

Las biopsias iniciales demuestran la profundidad de la ablación-destrucción del tejido. A diferencia de los peelings químicos de fenol, los láser CO2 causan una injuria termal histológicamente demostrable en la periferia del área. Con dos pases de láser CO2 pulsado se nota necrosis y desaparición de la epidermis y dermis papilar superior por evaporación (95 + 8 µm) y afectación térmica de la dermis papilar profunda hasta la dermis reticular superior (30 + 2 µm), Con el segundo pase-ablación desapareció la epidermis y dermis papilar, con el tercer pase-ablación se vaporizó la dermis hasta la zona reticular superior con una penetración de 130 + 5 µm y daño termal de 80 + 2 µm. (Figura 1).

Los hallazgos más importantes son mostrados en las figuras 1 al 8 en lo referente al láser resurfacing.

Los hallazgos histológicos más relevantes de las biopsias de los pacientes tratados con peeling químico profundo, fórmula Litton, son presentados y descritos en las Figuras 9 a 18.

Al medir con microscopio y con un micrómetro calibrado a 100x aumentos, se observó que, con dos pases ablación, la penetración con láser CO2 fue 95 + 8 µm y el daño termal, de 30 + 2 µm. Con tres pases ablación, la penetración fue 130 + 5 µm y el daño termal, de 80 + 2 µm. Mientras que con peeling de fenol Litton ocluido más calor la penetración fue 75 + 7 µm.

La zona de neocolágeno formada con el empleo del láser CO2 ultrapulsado coherente dos pases ablación fue 140 + 10 µm y con 3 pases ablación, de 180 + 9 µm. Con el empleo de peeling fenol fórmula Litton ocluido, la zona de neocolágeno formada fue 400 µm

DISCUSIÓN

Se ha confirmado que el fenol y otros químicos causan destrucción del tejido dermoepidérmico. En el caso único del fenol su penetración es directamente proporcional a su dilución y oclusión y su acción es necrotizante por contacto. Con respecto al ácido tricloroacético, resorcina y alfa-hidroxiácidos (AHA) está probado que su penetración depende de su concentración, el tiempo entre su aplicación y neutralización, así como las veces y presión de la aplicación (14-20).

La destrucción se produce hasta la dermis reticular profunda y en la regeneración del tejido una “zona de neocolágeno” compacta es formada en todas las áreas destruidas. La zona de neocolágeno reemplaza las capas de elastosis de la dermis fotodañada que son necrotizadas por el peeling con fenol. Varios estudios han demostrado que la zona de colágeno generada por los peeling químicos es directamente proporcional a la extensión de la destrucción química y la potencia del ácido utilizado (20-25).

Para nuestro estudio la solución de Litton que utilizamos penetra más profunda y extensamente que la de BackerGordon pues usa el calor, por lo que la zona de neocolágeno es mayor a la de otros estudios.

La solución de fenol-aceite de crotón caliente parece actuar más activamente, a más profundidad y en presencia de sustancia fundamental y agua en la dermis reticular y por lo que a pesar de ser menos destructiva y aparatosa inicialmente que los tratamientos de resurfacing penetra activa y muy uniformemente y la necrosis que se observa en dermis respeta los anexos en su porción media e inferior, a partir de los que ocurrirá la regeneración del tegumento.

Asimismo, el ocluir con esparadrapo asegura y aumenta su penetración. En este estudio los resultados de los resurfacing con fenol demuestran, sin duda, que hay una significativa y mayor destrucción de la epidermis y dermis reticular media-profunda y que la zona de neocolágeno es directamente proporcional en extensión y compactación a esta destrucción observada desde el primer día.

Los hallazgos histológicos confirman lo antes descrito en la bibliografía (14-25).

En lo que respecta a los resultados obtenidos por el sistema de láser pulsado están descritos los beneficios del láser resurfacing (1-7,10-13).

La profundidad de las ablaciones eran las descritas para dos y tres pases, en las mismas áreas del rostro. Los resultados medidos al tercer mes demostraron que los depósitos de colágeno nuevo reemplazaron a la elastosis dermal de la piel fotodañada que fue vaporizada o termalmente afectada.

En últimas publicaciones encuentran que con respecto a la ablación-destrucción con láser CO2 coherente ultrapulsado a 350 mg dos pases, la penetración era 105 + µm con una injuria termal de 37 + 6 µm. A 500 mJ la penetración fue de 134 + 13 µm y la injuria termal 50 + 7 µm.

El peeling con fenol de Backer-Gordon causaba una penetración-destrucción de 41 + 8 µm no ocluida y 56 + 10 µm ocluida. A los 3 meses con el láser CO2 350 mJ la zona de neocolágeno formado fue 150 + 18 µm y con 500 mJ 190 + 20 µm.

Con el resurfacing con fenol no ocluido el grosor del neocolágeno fue de 260 + 22 µm. Con oclusión fue de 350 + 20 µm lo que demostraba que el fenol Backer teniendo menor penetración-destrucción casi duplicaba la extensión (longitud-ancho-volumen) de la nueva zona de colágeno formado(24).

Con respecto al láser CO2 ultrapulsado, la atrofia epidermal y atrofia propias de piel foto dañada así como la elastosis fueron eliminadas. Las biopsias demuestran regeneración normal de la epidermis, los melanocitos muestran hiperplasia e hipertrofia que van normalizándose conforme pasa el tiempo. La densidad y funcionamiento melanocítico aparecen normales. Todas las biopsias finales muestran un sustancial aumento de formación de neocolágeno en la dermis papilar y reticular superficial, un similar grado de proliferación de fibras elásticas y la disminución de glicosaminoglicanos. Estos últimos están típicamente presentes en la elastosis de dermis fotodañada. Los melanocitos epidermales luego de 2 meses aparecen totalmente normales (25,26).

Con respecto al resurfacing químico profundo con fenol– aceite de crotón, está demostrado el aumento de glicosaminoglicanos al inicio y que comienza a declinar a partir del día 30 para normalizarse desde el día 60(27). Las fibras elásticas muestran un marcado cambio morfológico. Estas fibras de la zona de dermis regenerada eran inmaduras, aparentemente frágiles y esparcidas a los seis meses de tratamiento. Los análisis tensiométricos preliminares de la piel tratada con fenol seis meses después indicaban que las fibras elásticas eran más delgadas y de apariencia débiles (28).

Nuestro estudio demuestra que ambos tratamientos son eficaces, seguros y de resultados predecibles, de resultados más prolongados y clínicamente dan mucha satisfacción tanto a los que los practican como a los pacientes tratados. Los depósitos de neocolágeno, fibras elásticas nuevas son evidentes e histológicamente demostrados. Todos los signos histológicos de foto daño (elastosis solar) son reemplazados por tejido nuevo con una reorganización de los elementos estructurales dermales y un aumento del volumen dérmico.

El resurfacing químico con fenol–aceite de crotón siendo menos penetrante es el que mayor colágeno produce, y la fórmula de Litton – caliente es más productora de neocolágeno que la de Backer-Gordon comparando el último estudio histológico, por lo tanto, produce efectos más notables y duraderos que cualquier otro método de rejuvenecimiento.

Todas las precauciones se deben tomar en cuenta al efectuarlo, por la alta posibilidad de complicaciones, al ser tan sensible-dependiente al médico que lo realiza, a su técnica y entrenamiento.

Mientras que los resurfacing con láser CO2 ultrapulsado han sido presentados como un arma más segura, con tecnología que apoya al facultativo, no produciendo la hipopigmentación del fenol, con un eritema que dura más pero que es reversible, siendo más atractiva a pacientes más jóvenes.

El daño termal es un tema aún polémico en lo que respecta a su acción en la formación de colágeno.

* Un agradecimiento especial ­al Dr. Miguel Baldwin Plaza, cirujano Láser, director de ‘Láser Médica’.

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